Меню

Голосовые складки белого цвета



Голосовые складки белого цвета

а) Жалобы. Чаще всего пациенты с образованиями голосовых складок предъявляют жалобы на изменения голоса. Может описываться постепенное снижение его качества, например, огрубление или появление дребезжания. Иногда жалобы бывают не столь явными, например, пациент может отмечать повышенную утомляемость при нагрузке или невозможность повысить голос. Время возникновения, длительность и прогрессирование симптомов очень полезны для постановки диагноза.

Например, нарушения голоса, которые беспокоят на протяжении всей жизни, вероятно, являются врожденными (sulcus vocalis), а постепенное прогрессирование дисфонии более характерно для опухолевого процесса. В отличие от пациентов с функциональными нарушениями голоса, при доброкачественных образованиях голосовых складок обычно не бывает периодов с нормальной голосовой функцией.

Некоторые образования могут сильно увеличиваться в размерах и приводить к нарушению дыхательной функции. Впрочем, в большинстве случаев, болезнь развивается постепенно, поэтому дисфония начинает беспокоить пациента раньше, чем диспноэ. Крупные кисты или ларингоцеле могут стать причиной нарушений глотания, а в некоторых случаях и явной дисфагии, в том случае, если они препятствуют повороту надгортанника при глотании.

б) Осмотр, дополнительные методы исследования. Следует обратить внимание на характер изменения голоса. Относительную тяжесть заболевания можно определять как легкую, среднюю или значительную, что удобно для оценки состояния при повторных визитах или после проведения операций. Для оценки качества голоса могут использоваться субъективные шкалы, например, GRBAS. Качество голоса пациента оценивается по шкале от 0 до 3, где 0 соответствует норме, а 3 — тяжелому изменению голоса. Оценивается качество голоса, его грубость, наличие придыханий, утомляемости, напряжения.

Иногда проводятся дополнительные объективные методы диагностики, например, акустическая параметрия. Отмечается наличие стридора. Ключевым моментом диагностики является ларингоскопия, которая рассматривается как продолжение объективного осмотра.

Узелки голосовых складок,
расположенные на границе передней и средней трети.

в) Ларингоскопия. Ларингоскопию можно провести либо непрямым методом при помощи зеркала, либо через полость рта угловым жестким эндоскопом, либо через нос гибким ларингоскопом. В большинстве случаев этого будет достаточно для диагностики отека Рейнке, гранулем, папиллом, выбуханий слизистых оболочек, вызванных кистами или ларингоцеле. При отеке Рейнке нарушается контур всего медиального края голосовой складки, иногда образование достигает таких больших размеров, что начинает принимать вид образования на ножке, покрытого гладкой слизистой оболочкой.

Гранулемы классифицируют в зависимости от их локализации на голосовом отростке или на медиальной поверхности тела черпаловидного хряща. Папилломы выглядят как бородавки, при хорошем качестве изображения можно различить зернистость сосудов. В некоторых случаях борозды, полипы, узелки и кисты могут быть настолько выраженными, что их можно легко диагностировать при рутинной ларингоскопии. К примеру, обнаружить односторонние геморрагические полипы достаточно легко. Однако достаточно сложно порой обнаружить и отличить небольшие, двусторонние образования голосовых складок, например, узелки и полипы, а также односторонние образования с гладкими контурами (полипы и кисты). В этих случаях, а также для диагностики sulcus vocalis, рекомендуется проведение видеостробоскопии.

г) Видеостробоскопия. Использование стробоскопа позволяет оценить движения голосовых складок в режиме «замедленного времени». Она позволяет осмотреть образование под немного разными углами, пока они движутся вдоль медиальной поверхности голосовой складки (если они расположены именно там). Также видеостробоскопия позволяет оценить влияние образования на распространение слизистой волны, амплитуду вибрации, закрытие голосовой щели, симметричность фаз вибрации.

Изменения этих параметров позволяют проводить дифференциальную диагностику, прогнозировать сложность будущего хирургического вмешательства и его влияние на функцию голоса. Узелки могут приводить к небольшому или умеренному снижению амплитуды вибрации. Полипы, в зависимости от их размера, приводят к различным изменениям амплитуды колебаний и распространения слизистой волны просто за счет эффекта массы. Слизистая волна сохранена практически всегда, но в некоторых случаях она может снижаться или искажаться. Кисты, напротив, характеризуются значительным снижением слизистой волны. Эта разница в стробоскопических наблюдениях отражает разную глубину проникновения образования и его спаянность с голосовой связкой.

Читайте также:  Цвет черных ящиков самолета

Поскольку наличие кисты сильно снижает податливость складки, распространение слизистой волны подвергается значительным изменениям. И хотя полип по своим размерам может быть как больше, так и меньше кисты, он всегда ограничен поверхностным слоем собственной пластинки и не спаян с голосовой связкой. Поэтому полипы подавляют слизистую волну в меньшей степени. Видеостробоскопия необходима для постановки диагноза sulcus vocalis. Она позволяет оценить глубину борозды и степень ее воздействия на слизистую волну.

Отек Рейнке:
(а) Легкий. (б) Выраженный.

д) Лучевая диагностика. За исключением кист гортанного мешочка и ларингоцеле, рентгенологические методы играют весьма небольшую роль в диагностике доброкачественных образований голосовых складок. В случае кист и ларингоцеле КТ или МРТ позволяют оценить распространенность образования и помогают в планировании хирургического лечения.

е) Дифференциальная диагностика образований голосовых складок. Злокачественные новообразования гортани могут имитировать доброкачественные новообразования. Наиболее распространенным злокачественным заболеванием гортани является плоскоклеточный рак и его варианты. Гораздо реже встречаются опухоли слюнных или слизистых желез, опухоли хрящевой ткани, саркомы и нейроэндокринные опухоли. Также имеются сообщения о лимфомах.

Некоторые аутоиммунные заболевания и заболевания соединительной ткани могут поражать гортань. «Бамбуковые палочки» или ревматоидные узелки представляют собой подслизистые образования, которые часто обнаруживают в средней части голосовых складок. Из-за своего расположения их можно легко спутать с узелками, возникшими вследствие травмы голосовых складок. Изменения голосовых складок по типу бамбуковых палочек были описаны при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, тиреоидите Хашимото, синдроме Шегрена, рецидивирующем полихондрите, а также системных заболеваниях соединительной ткани.

При саркоидозе слизистая надскладочного отдела гортани становится отечной и бледной. При амилоидозе в различных тканях происходит отложение патологичного белка, в том числе может поражаться и гортань. Амилоид может откладываться в ложных голосовых складках, на дне гортанных желудочков и истинных голосовых складках, в результате чего у пациента ухудшается качество голоса. Обычно отложения представляют собой подслизисто расположенные образования с гладкими контурами и неправильными краями желто-оранжевого цвета, зачастую с дольчатым строением.

Если в прошлом пациенту выполнялись какие-либо инъекции в голосовые складки, а при осмотре определяются патологические изменения, нужно заподозрить наличие тефлоновой гранулемы (наличие инъектата в поверхностном слое собственной пластинки). В некоторых случаях образования изолированные. Участок мембранозной части голосовой складки может быть жесткой, с выпуклым контуром.

Источник

Исследование гортани – непрямая ларингоскопия

2. Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

4. Правила пользования лобным рефлектором:

Для направления света на осматриваемую область пользуйтесь лобным рефлектором.

1. Возьмите в руки рефлектор.

2. Укрепите рефлектор на голове при помощи повязки.

3. Отверстие рефлектора поместите против своего левого глаза. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на (фокусное расстояние).

4. Направьте пучок отраженного от рефлектора света на нос больного (свет должен падать слева от обследующего). Затем закройте свой правый глаз, а левым смотрите через отверстие рефлектора, и поворачивайте его так, чтобы был виден пучок света на лице больного. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние. Лобный рефлектор наведён на исследуемую область правильно тогда, когда «зайчик» при взгляде обоими глазами и только левым глазом (правый закрыт) не смещается с места.

Читайте также:  Каким цветом покрасить русые волосы после обесцвечивания

5. Правила пользования инструментами для проведения непрямой ларингоскопии:

1. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке для гортанных и носоглоточных зеркал.

2. Подогрейте в горячей воде или над спиртовкой в течение секунд до 40-45°С, протрите салфеткой. Степень нагрева определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.

3. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

4. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец приподнимал верхнюю губу. Слегка потяните язык на себя и книзу.

5. Гортанное зеркало возьмите в правую руку, как ручку для письма, введите в полость рта зеркальной плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Дойдя до мягкого неба, приподнимите тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом 45° к срединной оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху, световой пучок от рефлектора точно направьте на зеркало.

6. Попросите больного издать протяжно звук «и», затем попросите сделать вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: фонации и вдохе. Коррекцию расположения зеркал нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако это делается с большой осторожностью очень тонкими мелкими движениями.

7. Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

6. Картина при непрямой ларингоскопии и интерпретация увиденного:

В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально, симптом хруста хрящей выражен. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

При ларингоскопии обратите основное внимание на симметричность и подвижность всех отделов гортани, цвет слизистой оболочки, объём и цвет истинных и ложных голосовых складок, характер и выраженность смыкания при фонации истинных голосовых складок и состояние их внутренних краёв.

1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху (они кажутся позади), задние — внизу (кажутся впереди) Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют действительности (не изменяются).

2. В гортанном зеркале, прежде всего, виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, эпифаринга, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы, ограниченные срединной и язычно-надгортанной складками.

3. Во время фонации видны голосовые складки, в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют переднюю комиссуру.

4. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки, они розового цвета, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки.

5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани: черпаловидные хрящи, они розового цвета с гладкой поверхностью, представлены двумя бугорками, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство.

6. От черпаловидных хрящей кверху к наружным краям лепестка надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы (нижний отдел глотки), слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

7. При вдохе и фонации определяется подвижность обеих половин гортани.

8. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее осматривается нижний отдел гортани — подголосовая полость, часто удается увидеть верхние кольца передней стенки трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой.

Примерное описание непрямой ларингоскопии в норме:

надгортанник развернут в виде лепестка, слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; голосовые складки перламутрово-серые, подвижные, при фонации полностью смыкаются, при вдохе — голосовая щель широкая, асимметричная, подскладочное пространство свободное; голос звучный, дыхание свободное (патологию конкретно отметить и охарактеризовать).

Читайте также:  Бикини желтого цвета купальники

7. Тактика поведения исследователя:

Последовательно выполняйте действия, необходимые для осуществления данного метода исследования. Уверенные, отработанные движения рук исследующего и инструментов рождают чувство веры у больного, которое впоследствии играет немаловажную роль в успехе лечения. Исследование проводите в спокойной обстановке с учётом возраста и состояния больного. У детей осмотр пройдёт более эффективно, если исследователь не будет пользоваться многочисленными оториноларингологическими инструментами. У маленьких детей при невозможности произвести непрямую ларингоскопию производят прямую ларингоскопию.

Критерии текущей оценки знаний студентов

2. Инструменты для обследования ЛОР-органов

8. Оснащение практического занятия:

1. Разобранный муляж и распилы полости носа и придаточных пазух и глотки, анатомические препараты нормальной гортани, муляжи хрящей гортани, рисунки гортани в саггитальном и фронтальном сечениях, ларингоскопической картины во время дыхания и фонации.

— передняя и задняя риноскопия;

— боковая стенка полости носа и околоносовых пазух;

— наружный нос и перегородка носа;

— строение глотки и нёбных миндалин;

— вид носоглотки при задней риноскопии;

— разрез нормальной миндалины;

— томограмма гортани (норма);

4. Рентгенограммы носа, его придаточных пазух, глотки, гортани и пищевода.

5. Набор инструментов для исследования ЛОР органов: ушные воронки, носовые, носоглоточные и гортанные зеркала, шпатели, ларингоскоп для прямой ларингоскопии, эзофагоскоп и бронхоскоп, салфетки.

6. Рефлекторы, лампы.

9. Виды контроля знаний, умений и навыков

Контроль осуществляется в течение всего занятия и определяется по установленным критериям оценки, которые приведены выше согласно отведённому на занятие рейтинговому баллу.

10.Самостоятельная работа студентов:

Анатомия и физиология носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, бронхов и пищевода. Наружный нос, хрящевая и костная основа, носовая перегородка, носовые раковины и ходы, обонятельная и дыхательная зоны, сообщения полости носа с другими анатомическими образованиями. Особенности кровоснабжения, лимфооттока и иннервации. Физиология носа, защитная, обонятельная и дыхательная функции. Строение и анатомические особенности верхнечелюстных, лобных, решётчатых и клиновидных пазух носа, их сообщения с полостью носа, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Участие в резонаторной, дыхательной и защитной функциях носа. Строение и анатомические особенности носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки, строение стенок, мышечный аппарат, сообщение глотки с другими анатомическими образованиями, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-Вальдеера, особенности строения нёбных миндалин. Строение пищевода, мышцы, кровоснабжение, лимфоотток и иннервация. Физиология глотки, акт глотания, фазы. Строение и анатомические особенности гортани, топография, отделы, мышцы и связки, голосовой аппарат, участие в голосообразовании. Физиология гортани. Строение и анатомические особенности бронхов, топография, особенности строения правого и левого бронхов.

11. Контрольные вопросы:

1. Из чего состоит нос?

2. Какие и сколько носовых раковин вы знаете?

3. Куда открывается соустье гайморовой пазухи?

4. Что такое хоаны и где они располагаются?

5. Что такое лимфоэпителиальное кольцо глотки?

6. Сколько отделов имеет гортань?

7. На какие группы делятся мышцы гортани?

8. Назовите непарные хрящи гортани?

9. Назовите анатомические и физиологические сужения пищевода?

10. С чего необходимо начать осмотр больного?

12. Рекомендуемая литература

1. «Болезни уха, горла и носа», В.Т. Пальчун, Н.А.Преображенский, М., Медицина, 1980г.

2. «Оториноларингология», В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Москва, «Литера», 1997г.

3. «Оториноларингология для медицинских вузов», Овчинников, М., Медицина,1997г.

4. «Детская оториноларингология», Ю.Б.Исхаки, Л.И.Кальштейн, Душанбе, Маораф, 1977г.

5. «Оториноларингологический атлас», В.А.Гапанович, В.М.Александров, Минск, 1989г.

6. «Клиническая оториноларингология». Учебное пособие. Н.В.Мишенькин, А.И.Драчук, Л.И.Иванова, Ю.М.Дашкевич, А.Л.Носков, М.П.Лисовская, Омск, 1990г.

7. «Детская оториноларингология», Б.В.Шеврыгин, М., Медицина,1996г.

8. «Оториноларингология для врачей общей практики», В.В.Дискаленко, Г.В.Лавренова, Е.Ю.Глухова (под редакцией М.С.Плужникова), СПб, Манускрипт, 1997г.

Источник